O mozkové mrtvici (odborně cévní mozková příhoda -zkráceně CMP - nebo též iktus) se v médiích možná nemluví až tak často jako třeba o srdečních infarktech, není to ale spravedlivé: mrtvice je hodně zdatný zabiják.
Snažili jsme se pro vás, čtenáře Tlukotu srdce, připravit srozumitelný článek, který by byl užitečným přehledem toho nejdůležitějšího, co by vás v souvislosti s mozkovou mrtvicí mohlo zajímat, ať už preventivně, nebo v případě, že již mrtvice zasáhla ve vaší rodině.
V rozvinutých zemích je mozková mrtvice třetí nejčastější příčinou smrti a v Česku na ni denně zemře 32 osob (což je pro představu skoro jeden obsazený vagon metra jezdícího v Praze na lince C). Rozhodně neplatí, že by mrtvice postihovaly jen seniory. Výjimkou dnes nejsou pacienti ve věku kolem 40 let, ač se 85 % případů vyskytuje u osob nad 45 let (převážně mužů). Za posledních deset let se u nás podle statistik výskyt mozkových mrtvic významně nesnížil (ale naštěstí také nezvýšil). Kromě úmrtí zachycených ve statistikách zůstává sice další rozsáhlá skupina pacientů naživu, ale s trvalými následky, které si vyžadují dlouhodobou rehabilitaci ve specializovaných zařízeních.
Čas je mozek
Pro přežití pacienta a pro co největší zmírnění devastujících následků mozkové příhody je klíčové dostat postiženého co nejdříve do nemocnice. V neurologii se doslova říká „čas je mozek" - time si brain. Pro milovníky čísel, ačkoli tentokrát smutných: každou minutu v oblasti bez přísunu kyslíku odumírá až 1 900 000 neuronů, zaniká 14 miliard nervových spojů a 12 kilometrů myelinizovaných vláken nervových buněk (to je 720 cenných kilometrů za hodinu, tedy délka třeba jako cesta Praha- Amsterdam). Důvod souvisí s podstatou mozkové mrtvice: dochází při ní k přerušení průtoku krve a k poškození mozku nedostatečným prokrvením buď v důsledku prasknutí cévy a krvácení do mozku (tzv. hemoragická mozková příhoda) nebo, nejčastěji, v důsledku jejího uzavření krevní sraženinou či vmetkem z oblasti srdečních dutin či z oblasti aorty -srdečnice (tzv. ischemická mozková příhoda). Během ischemické mrtvice dochází v postižené části mozku k zániku funkce daného ložiska (ochrnutí, ztráta citlivosti, ztráta řeči, zmatenost atd.). Teprve až za několik hodin mozkové buňky z nedostatku kyslíku a živin odumírají. Je proto důležité jednat rychle, aby se snížilo riziko nevratného poškození mozku a dlouhodobého fyzického a psychického postižení.
Posel špatných zpráv
Řekli jsme, že mrtvice většinou udeří náhle a nečekaně. Přesto lze někdy zaznamenat silné varovné příznaky, které mohou vznik samotné mozkové mrtvice předcházet o dny, týdny, ale i měsíce. Tímto „poslíčkem" věcí budoucích je tzv. tranzitorní ischemická ataka (TIA), „malá" mrtvice vyvolaná přechodným nedokrvením mozku, která se objeví náhle a odezní nejčastěji do několika minut, nejpozději do 24 hodin. Lékaři jsou dnes zajedno v tom, že TIA předpovídá riziko následných závažných cévních příhod téměř srovnatelně s již dokonanou mozkovou příhodou.
Jak poznat mozkovou mrtvici?
Mrtvice se nejčastěji projevuje náhlou ztrátou hybnosti a síly končetin, poruchou jejich ovládání a to většinou na jedné straně těla: tedy levou horní a dolní končetinu, nebo pravou stranu. Rozpoznání začínající mrtvice je zásadní pro zajištění rychlé pomoci, a tím i zmírnění či zabránění následků!
Obrázek níže ukazuje normální stav (vlevo) a stav po mrtvici (pacient vpravo). Pro podezření na mrtvici stačí, aby byl u pacienta při vědomí přítomen jeden z těchto hlavních příznaků: poklesnutí jedné paže při předpažení/pokles koutku při úsměvu/potíže při vyslovení i jednoduché věty (nesrozumitelnost).
Co s nemocným dělat?
Při podezření na mrtvici voláme neprodleně RZS (158, 112), neboť jde o čas.
Pokud je dotyčný při vědomí, bez výrazných poruch hybnosti, není třeba žádných speciálních opatření. Postižená osoba by měla být v klidu, ideální je poloha vsedě nebo vleže. Při poruše hybnosti je vhodné do příjezdu rychlé záchranné služby uložit postižené do stabilizované polohy aby při případném zvracení nedošlo k vdechnutí cizorodého materiálu a dušení. Proto není nikdy vhodné podávat například tekutiny.
Pokud je postižený/postižená v bezvědomí a je-li zachováno dýchání a srdeční akce, zavádíme stabilizovanou polohu (kterou je užitečné si zapamatovat i pro jiné případy poskytnutí první pomoci): Klekneme si k boku postiženého. Dolní končetinu (tu, která je k nám blíže) pokrčíme v koleni. Horní končetinu (opět bližší k nám) zasuneme pod hýždě postiženého, můžeme si pomoci tím, že zatlačíme na pokrčené koleno směrem od sebe, tak jakoby nadzvedneme jednu hýždi. Dále položíme horní končetinu, která je od nás vzdálenější, přes břicho postiženého a tahem za rameno této ruky převalíme pacienta na bok. Pomáháme si při tom druhou rukou, kterou pokrčené koleno tlačíme bokem k zemi. Po převalení zkontrolujeme, jestli má pacient spodní rameno za sebou a neleží si na něm, měl by totiž ležet spíše na prsu. Dále tlakem na bradu a čelo vytvoříme co největší záklon hlavy a tvář položíme na hřbet ruky, která je dlaní k zemi, aby nedošlo ke vdechnutí případných zvratků. Hlava je tak podložena vlastní rukou a stabilizovaná (viz obr. níže). Postiženému nepodávejte žádné léky.
Pokud máme podezření na zástavu dechu a oběhu, zahajujeme klasické oživovací manévry (více k resuscitaci viz článek Jak zachránit život při zástavě srdce).
Léčba v nemocnici
Typ a rozsah mrtvice lékaři v nemocnici zjistí neurologickým vyšetřením a pomocí dalších, např. zobrazovacích metod. Nejnovějším a účinným léčebným postupem, který byl v ČR schválen v roce 2003 a který až o třetinu zvyšuje šanci, že pacient vyvázne s žádným nebo jen minimálním postižením, je tzv. trombolýza: žilně podaný lék potlačí srážlivost krve a rozpustí sraženinu, která brání průtoku krve cévou. Limitem použití této metody je čas: trombolýzu je možné provést jen do tří hodin od začátku prvních příznaků pociťovaných pacientem. Počet pacientů s touto léčbou v Česku roste, což je pozitivní trend, navíc z ní mají prospěch všechny věkové kategorie, nejen mladší nemocní. Náročnou a méně dostupnou metodou, kterou lze provést do osmi hodin od začátku mozkové příhody, je zprůchodnění tepny katétrem a vyztužením postižené tepny stentem. Ten se zavede do uzavřené mozkové tepny a umožní mechanicky odstranit sraženinu.
Pro pacienty, kteří se do nemocnice dostanou později, existují možnosti mírnění následků mrtvice v podobě podání jiných léků, například bránících srážení krve (především kyselinu acetylsalicylovou). Zcela zásadní je ale zahájení cvičení/rehabilitace co nejdříve po prodělané příhodě.
Iktová centra
Mozková mrtvice představuje pro současnou medicínu velkou výzvu. Lékaři se snaží stále zdokonalovat postupy, jak co nejrychleji převzít pacienta do specializované péče, zatímco vědci hledají stále účinnější léky. V České republice existuje síť deseti tzv. komplexních cerebrovaskulárních center a 23 tzv. iktových center, do nichž záchranná služba přiváží nebo by měla přivážet pacienty s mrtvicí. „Směrování pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou rovnou do specializovaného centra zásadním způsobem ovlivňuje úspěšnost jeho léčby a následnou kvalitu života. Ustanovení této sítě je zároveň návodem pro Záchrannou zdravotnickou službu, kam pacienta směrovat, aby nedocházelo ke zbytečným časovým prodlevám následnými převozy," uvedla Markéta Hellerová z Ministerstva zdravotnictví v roce 2010, kdy byla síť založena. Seznam obou typů specializovaných center je dostupný na webu MZ ČR ZDE.
A co dál?
Většina nemocných a jejich rodin je náhlým vznikem příhody pochopitelně zaskočena a není mnohdy zdravotníky dostatečně informována o možnostech léčby a prognóze. K léčebným rozhodnutím potřebují příbuzní trpělivé vysvětlení a často psychickou podporu. Ze strany zdravotníků se příbuzní často setkávají s nejistotou týkající se dalšího osudu jejich nemocného, lékaři se obvykle bohužel mohou opřít jen o vlastní klinickou zkušenost s podobnými případy.
Až 80 % nemocných po mozkové příhodě má nějaké potíže v komunikaci a kontaktu s okolím (porucha vyjadřování, vyslovování nebo porozumění řeči). Až 50 % nemocných má poruchy spánku (ospalost během dne, noční nespavost a neklid), změny nálad, úzkost, deprese, mají pocit osamění, jsou dezorientovaní. Těmto pacientům je třeba poskytnout péči psychiatra nebo psychologa. Pro nemocného i pečující osoby mohou být frustrující/znepokojivé dechové poruchy ve spánku a dušnost. Náročnou dlouhodobou ošetřovatelskou péči může ztěžovat samovolný odchod moči a stolice, existuje riziko vzniku proleženin nebo zhoršení výživy v důsledku potíží s polykáním nebo nechutenstvím. Nemocní mohou trpět bolestmi, které často výrazně komplikují průběh rehabilitace. Po CMP nelze vyloučit také výskyt epileptických záchvatů, zvláště u starších nemocných.
Možnosti následné péče
Pacienti po mrtvici mohou v době po propuštění z nemocnice v závislosti na stupni postižení využít služeb rehabilitačního zdravotnického zařízení nebo léčeben dlouhodobě nemocných (LDN), které se kromě ošetřovatelské péče věnují obnově hybnosti a řeči (rehabilitační a logopedická péče) - tato péče trvá do tří měsíců a je hrazená zdravotní pojišťovnou. Další postup je dále individualizován podle stavu pacienta a možností rodiny, jak mohou o pacienta pečovat. Pokud je pacient ve stavu, kdy může být propuštěn do domácího ošetřování, je vhodné kontaktovat praktického lékaře a dohodnout se na dalších krocích, například předepsání domácí nebo lázeňské péče. Domácí zdravotní a ošetřovatelská péče je odborná ošetřovatelská péče, kterou zajišťují profesionální zdravotníci a agentur domácí péče (home care). Jde o sesterské zdravotnické úkony, jako je aplikace injekcí, převazy, odběry, pohybová léčba atd. K této péči je potřeba doporučení ošetřujícího lékaře, který stanoví indikaci, rozsah a délku poskytované péče, kterou pak hradí zdravotní pojišťovna. Další možnost pomoci představuje pečovatelská služba, která je poskytována v rámci sociální péče a je určena těžce zdravotně postiženým nebo seniorům, kteří nejsou schopni si sami obstarat nákupy, nutné práce v domácnosti nebo kteří pro nepříznivý zdravotní stav potřebují ošetření jinou osobou. Pečovatelskou službu v rámci sociální péče zabezpečují obce a úřady městských částí. Žádá se u příslušného obecního úřadu, úřadu městské části. Je třeba mít doporučení lékaře a potvrzení o výši důchodu. U nestátních agentur žádá občan přímo, není třeba doporučení ani potvrzení. Jde o službu hrazenou pacientem. Takzvaná respitní péče/pobytová odlehčovací péče přináší pomoc pečujícím o nemocného doma a umožňuje umístit nemocného na kratší dobu (až 3 měsíce) do ošetřovatelského zařízení. Cílem je umožnit pečujícímu určitý „oddechový čas", neboť se jedná o jednu z nejnáročnějších činností. Respitní pobyt poskytuje sociální ošetřovatelské zařízení, kontakty lze vyžádat na obecních úřadech. Pro seniory se sníženou soběstačností lze využít také různé formy stacionářů, kde nemocný může trávit většinu dne nebo i celý pracovní týden a k rodině se vrací na víkend. Stacionáře poskytují stravování, pomoc se sebeobsluhou a kulturně-sociální program.
Domov pro seniory pak může znamenat dlouhodobé řešení pro starší nemocné po mozkové mrtvici, kteří již ukončili pobyt v rehabilitačním zdravotnickém zařízení nebo LDN, nemají možnost být ošetřováni v kruhu rodiny a sami se o sebe nedokážou postarat. Pokud je pacient po mrtvici ve stavu, kdy není způsobilý k běžným úředním/právním úkonům, je třeba na místně příslušném soudu požádat o ustanovení opatrovníka - tím bývá nejčastěji blízký rodinný příslušník. Na Úřadu práce je vhodné se informovat o státních příspěvcích, na něž má pacient nebo jeho pečující rodina nárok a kterých je celá řada (např. invalidní důchod, příspěvek na péči, příspěvek na zdravotní pomůcky, na úpravu bytu apod.)
Prevence na prvním místě
Hlavním úkolem zůstává vzniku mrtvice zcela zabránit. Jednou z možností je primární prevence: zjistit a příznivě ovlivnit rizikové faktory, které by k jejímu vzniku mohly vést. To znamená dobře léčit vysoký krevní tlak, poruchy metabolismu tuků (především cholesterolu) a cukrů. Důležité je také přestat kouřit. Tato opatření slaví úspěchy a kromě mozkových příhod zabraňují i dalším onemocněním, například srdečnímu infarktu.
Druhou, už trochu složitější, možností je diagnostikovat nejvíce ohrožené osoby a kromě režimových a farmakologických opatření je zbavit rizika i „mechanicky", tedy přímým odstraněním významného zúžení cév a aterosklerotických (tukových) plátů z postižené tepny. Tento výkon lékaři provádějí hlavně u pacientů, kteří mají zúžení významného rozsahu a třeba i velice drobné neurologické příznaky. Tam, kde se zúžení neprojevuje žádnými příznaky, není zatím z medicínského pohledu úplně jasné, zda výkon na cévách provádět, nebo ne. Záleží na dalších pomocných ukazatelích, zejména využití dokonalejších zobrazovacích metod; ty však nelze používat plošně - jsou časově, metodicky i finančně poměrně náročné.
Ani u pacientů, kteří už mozkovou příhodu prodělali, nelze zůstat pasivní, je nutné zajistit tzv. sekundární prevenci. Jedná se o soubor opatření snižujících riziko vzniku další mozkové příhody. Postup lékař vyhodnotí podle typu již prodělané příhody a podle rizikových faktorů, které s ní byly spojeny. Kromě podávání léků nebo operačního výkonu na zúžených cévách sem patří stejně jako u primární prevence zdravý životní styl. Příčin CMP může být totiž několik. Mezi rizikové faktory patří pokročilý věk, diabetes (cukrovka), kouření cigaret, ateroskleróza, migrény, pravidelná vysoká konzumace alkoholu, vysoká hladina cholesterolu, užívání drog, dědičné faktory, nadváha, poruchy spánku, špatný životní styl, hormony a hormonální antikoncepce, rodinná dispozice, sedavé zaměstnání, úrazy krku, stres a deprese, onemocnění krve.
Naděje umírá poslední
Mozková mrtvice znamená nejen pro samotného nemocného, ale i pro rodinné příslušníky náročnou životní situaci:nejprve je to šok spojený s vážnými obavami o život postiženého a strach z trvalých následků mozkové příhody, následuje mnohdy frustrující a stresující „hon" na „medicínské" informace o možnostech léčby a prognóze, doprovázený zcela prakticky motivovanými snahami dozvědět se více, často z mnoha různých zdrojů, o vhodných způsobech rehabilitace a o zařízeních, která je poskytují. Nezávisle na tom je zapotřebí být nemocnému členu rodiny často nablízku a být mu psychickou oporou a motivací ve zcela nových životních podmínkách. Najednou je ze dne na den všechno jinak, mění se hodnoty a plány a řád rodiny se musí přizpůsobit nemocnému členovi. Příbuzní by proto měli držet pohromadě a snažit se pomáhat si navzájem Současně by se neměli ostýchat požádat o pomoc zkušených: zdravotníků, praktických lékařů, psychologů a psychiatrů a sociálních pracovníků. Důležité je také vědět, že nejsme se svým problémem sami, že existují i jiní podobní pacienti: zde plní svou úlohu občanská nebo pacientská sdružení. Snaží se poradit, povzbudit, sdílet starosti, setkávat se na rekondičních pobytech a dodávat si potřebnou naději, která vždy zůstává a může, spolu s vůlí, hodně pomoci v překonávání následků mozkové mrtvice.
Užitečné kontakty:
www.ictus.cz
www.sdruzenicmp.cz
www.mozkovaprihoda.cz
www.cmp.cz
