Takovým dokumentům se říká doporučení, konsenzy nebo také anglicky guidelines. Pomáhají lékařům orientovat se v mnohdy překotném vývoji medicíny, jsou takovým kompasem na moři poznatků. Ukazují správný směr léčby a péče u konkrétních onemocnění, jejich příprava je náročnou, dlouhodobou a zodpovědnou prací velkého týmu autorů. Lékaři běžné praxe věnují doporučením pozornost, ale pamatují na to, že tato doporučení jsou „jen“ vodítkem – velký díl kvalitní péče o nemocné je založen na vlastních zkušenostech, na znalosti konkrétního pacienta a jeho potřeb, ale také na kormidlování v možnostech léčby, které vymezuje zdravotnický systém země a plátci - zdravotní pojišťovny.
Pro představu – na novém evropském dokumentu se podílelo 21 autorů a 35 oponentů, doporučení mají 78 stran a obsahují 608 citací, 16 tabulek doporučení a 13 doplňujících tabulek, 10 souhrnných rámečků a 6 hlavních ilustrací. Co ale našim lékařům sdělují?
Co nejníže je nejlépe!
Asi nejdůležitějším poselstvím nových doporučení je potvrzení faktu, že vysoké hodnoty „zlého“ LDL cholesterolu v krvi jsou skutečnou pohromou pro naše cévy a srdce a jsou přímým spojem do stanice „srdeční infarkt“ a „mozková mrtvice“. Éru účinného snižování cholesterolu v krvi doopravdy zahájil až příchod léků zvaných statiny před čtvrtstoletím. Od té doby se také vyvíjely názory na důležitost snižování LDL cholesterolu. V devadesátých letech platilo, že vysoké hladiny cholesterolu jsou „špatně“. O něco později se ukázalo, že níže je lépe a ještě níže je ještě lépe. Avšak teprve velké a dobře provedené klinické studie nového tisíciletí přinesly poznání, že „co nejníže je nejlépe“ – čím více se cholesterol v krvi sníží, tím lépe je pacient ochráněn před život ohrožujícími komplikacemi
K pacientům je přistupováno podle výše jejich srdečně-cévního rizika (toto riziko ukazuje pravděpodobnost, s jakou do nejbližších deseti let člověk onemocní infarktem nebo jinou cévní příhodou). Riziko lékař zhodnotí na základě rizikových faktorů jako je věk, pohlaví, kouření, výše krevního tlaku a cholesterolu v krvi. Toto riziko je buď nízké, střední, vysoké, velmi vysoké nebo zcela nově může být klasifikováno ještě jako „extrémní“.
U nemocných v nízkém riziku, tedy zjednodušeně u běžné „zdravé“ populace se v nových doporučeních nic nezměnilo – hodnoty LDL cholesterolu by měly být pod 3 mmol/l. Nicméně už v kategorii středně zvýšeného rizika je cíl ambicióznější, pod 2,6 mmol/l a současně má dojít ke snížení o nejméně 50 % hodnot před léčbou – pokud má tedy pacient výchozí hodnoty třeba 4 mmol/l a podaří se mu snížit je o polovinu, na 2 mmol/l, je to pro jeho kategorii rizika dostačující. Padesátiprocentního snížení hodnot LDL cholesterolu má být dosaženo i v kategorii vysokého a velmi vysokého rizika – nositeli takového rizika jsou například diabetici, lidé po srdečně-cévních příhodách, lidé s poškozenou funkcí ledvin nebo pacienti, kteří mají několik rizikových faktorů současně. Patří sem ale i pacienti s FH. Podle nových doporučení by mělo být u takových osob tedy dosaženo snížení hodnot LDL cholesterolu o 50 % a dále směřovat k cíli pod 1,8 mmol/l u vysokého a pod 1,4 mmol/l u velmi vysokého rizika. Právě v těchto dvou kategoriích rizika se nově přitvrdilo nejvíce – podle českých odborníků se taková přísnost však dala očekávat na základě nových poznatků a je zcela v zájmu zdraví pacienta.
Zbývá ještě kategorie takzvaného extrémního rizika, byť v orignálním dokumentu takto nazývána není. Jedná se o kategorii nejvíce nemocných, kteří prodělali další aterosklerotickou cévní příhodu do dvou let od první příhody, a to navzdory plné léčbě hypolipidemiky a častokrát i při dosažení cíle pod 1,4 mmol/l. Tito pacienti by se proto měli dostat ještě níže, možný cíl je u nich historicky nízký, pod 1,0 mmol/l.
Jsou příliš nízké koncentrace LDL cholesterolu nebezpečné?
Mezi laiky, ale i mezi některými lékaři stále panují mýty, že velmi nízký LDL cholesterol může škodit. Pravdou ale je, že žádná závažná rizika plynoucí z nízkých hodnot cholesterolu v krvi potvrzena nebyla. Naopak, přínos nízkých hodnot cholesterolu převažuje nad možnými riziky. Odpověď na otázky bezpečnosti nám ostatně poskytuje příroda sama: koncentrace LDL cholesterolu zdravého novorozence se pohybuje kolem 1 a max. 2 mmol/l a nejbližší příbuzní člověka, primáti, mají kolem 2 mmol/l. Vyšší koncentrace cholesterolu jsou nacházeny teprve u domestikovaných zvířat. Ve velkých studiích, v nichž byli lidé léčeni opravdu razantně, jsme byli svědky hodnot pod 1,0 mmol/l a byť tyto studie netrvaly desetiletí, ale roky, neobjevily se žádné nežádoucí účinky výrazného snižování cholesterolu.
Hrozí demotivace z nových cílových hodnot?
Na základě výše uvedého se logicky nabízí otázka: budou pacienti schopni dosáhnout hodnot cholesterolu, kterých si odborníci v jejich prospěch žádají? Zvláště když víme, že ochota užívat dlouhodobě léky a dodržovat zdravou životosprávu není vždy ideální? Nebude to všechno příliš demotivující? V prvé řadě je třeba si uvědomit, že ani lékař ani jeho pacient nejsou běžci na závodní dráze, aby stále vítězili a dosahovali vyšších a vyšších procent úspěšnosti. Jde o úhel pohledu. Pokud pacient spolupracuje s lékařem, dodržuje režim a jeho léčba je úspěšná, desetinná snížení hodnot LDL cholesterolu v doporučeních pro něho jistě nepředstavují výrazný problém. Je navíc dobře, že hodnoty klesají dolů – když si uvědomíme, že LDL cholesterol je jediný kauzální rizikový faktor onemocnění srdce a cév, tak se opravdu musíme dostat na co nejnižší hodnotu, kterou uneseme. Můžeme diskutovat o tom, která hodnota to je, ale vše nasvědčuje tomu, že je to jedna z nejnižších hodnot v nových doporučeních. Úspěch je, jak už bylo řečeno, výslednicí mnoha faktorů – spolupráce pacienta, důslednosti lékaře a využití všech léčebných možností, které jsou k dispozici.
Může to vypadat jako hra s čísly, ale právě ta ukazují, jak si stojíme – dostaneme-li se s cholesterolem na určitou úroveň, naše riziko příhody už nebude čtyřicetiprocentní, ale třeba jen desetiprocentní.
Jakými léky k ambiciózním hodnotám?
V oblasti terapie v nových doporučeních stále kralují statiny – léky, které za sebou mají více než třicetileté úspěšné tažení za nižší nemocnost a úmrtnost na nemoci srdce a cév. Díky nim se podařilo snížit riziko srdečně-cévních příhod celosvětově opravdu dramaticky. Mění se však postavení jiného léku, ezetimibu, který působí v organismu jinak než statiny a v kombinaci s nimi tak posiluje jejich účinek. Ezetimib by měl být podáván pacientům, kteří nedosahují cílových hodnot LDL cholesterolu na maximální tolerované dávce statinů. Nové léky, inhibitory PCSK9 (alirokumab, evolokumab), o kterých jsme se opakovaně zmiňovali v minulém Zpravodaji FH, povyšují v nových doporučeních, byť mají tak krátkou historii – podařilo se jim ale potřebné důkazy shromáždit velice rychle. Nová doporučení jasně říkají, že je doporučeno přidat inhibitory PCSK9 u pacientů ve velmi vysokém srdečně-cévním riziku, u kterých nebylo dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu pomocí statinů případně v kombinaci s ezetimibem. Jsou doporučovány také pacientům s FH ve velmi vysokém riziku, při nesnášenlivosti všech ostatních hypolipidemik.
Je na místě domnívat se, že díky novým doporučením dramaticky vzroste potřeba podávat inhibitory PCSK9, aby bylo dosaženo léčebných cílů? Zdá se, že ne. Jsou k dispozici modelové situace ukazující, že při využití plné intenzity statinové léčby v kombinaci s ezetimibem ve velmi rizikové skupině v zásadě vypadává skupina asi 20 % kandidátů pro léčbu inhibitory PCSK9. Ačkoli tato analýza pochází ještě z doby, kdy platily starší a o něco mírnější cílové hodnoty, podle odborníků z praxe se nestane, že by 60 až 80 % pacientů s dyslipidemií bylo náhle kandidáty na terapii inhibitory PCSK9 jen díky novým cílovým hodnotám. Navíc je třeba uvědomit si, že podle odborných doporučení bohužel není možné postupovat úplně do detailu, protože úhradové podmínky v České republice to neumožňují.Ruku na srdce, příchod inhibitorů PCSK9 na druhou stranu možná leckdy jen odkryl, že řada pacientů by mohla být léčena lépe pomocí stávajících standardních možností, tedy kombinací vysokých dávek statinů s ezetimibem. Teprve pokud tato léčba není při vší snaze lékaře a pacienta dostatečná, nebo pokud ji pacient netoleruje, je třeba uvažovat o dalším kroku, inhibitorech PCSK9. Nová doporučení evropských autorit nás důrazně utvrzují v tom, že další setrvávání ve vyšších hodnotách LDL cholesterolu, než je doporučeno pro konkrétní úroveň srdečně-cévního rizika, je nebezpečné pro další osud nemocného.
