Pojem bariatrická chirurgie (bariatrie, anglicky bariatrics) je odvozen z řeckého slova "bari" (těžký) a používá se k označení chirurgické léčby závažné obezity. Může jít o již zmíněné „podvázání žaludku", jednotlivých chirurgických řešení jsou však desítky, nejpoužívanějších je několik z nich a lékaři dbají na to, aby každý jednotlivý pacient podstoupil výkon, který bude pro něho nejvhodnější.
Obezita je nemoc
Mnoho z nás si stále neuvědomuje, že obezita není jen kosmetický problém, který nás hendikepuje třeba při výběru oblečení nebo hledání partnera (bylo navíc zjištěno, že řadě lidí jejich obezita esteticky vzato ani nevadí). Odborníci se jednoznačně shodují, že obezita je především nemoc, která se jako epidemie šíří světem. Česko okupuje první příčky v počtu tlouštíků v Evropě - určitě ale nejde o prvenství, na které bychom měli být hrdí. Obezita je posuzována podle tzv. Body mass indexu - indexu tělesné hmotnosti (BMI), který vypočteme podle vzorečku BMI = hmotnost (v kg)/výška (v m2) - spočítejte si BMI na http://www.tlukotsrdce.cz/kalkulacky. Jednotlivé kategorie obezity ukazuje tabulka níže (zdroj: Wikipedia).
A proč je obezita nemoc?
V dávných dobách určité množství tukových zásob znamenalo větší šanci na přežití organismu (podmínky k životu byly nepoměrně drsnější než máme dnes) a samozřejmě platí, že tuk je důležitou živinou, bez níž by v těle neprobíhaly důležité procesy a například také vstřebávání některých vitaminů. Všechno má ale svou míru. Obezita v dnešním světě je krom přispění určitých genetických faktorů, dána především nerovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Jednoduše řečeno jíme hodně (a spíše nezdravých a energeticky bohatých jídel) a hýbeme se málo.
Se zvyšujícím se množstvím tělesného tuku stoupá riziko předčasného úmrtí, a to z důvodu vzniku a rozvoje přidružených onemocnění, které se na obezitu vážou. Jde především o diabetes 2. typu (cukrovku), zvýšené hodnoty krevních tuků, zvýšený krevní tlak, srdeční selhávání a krátkodobé zástavy dechu během spánku (tzv. syndrom spánkové apnoe). Obezita je spojena také se vznikem některých zhoubných nádorů, s poruchami plodnosti nebo s depresemi. Léčba obezity a jejích přidružených onemocnění je drahá, závažně obézní lidé navíc často nejsou schopni normálně fungovat, tedy chodit do práce a starat se o sebe a svou rodinu.
Od diety k operaci
Je tedy jasné, že obezita by měla být léčena. Někteří lidé s nadváhou nebo s mírnějším stupněm obezity se dokážou, pokud dostatečně chtějí, poprat s obezitou sami, ve spolupráci s lékařem a specialistou na dietu a cvičení. Takové hubnutí je samozřejmě pracné, vyžaduje aktivitu a vůli, ale už úbytek 5 - 10 % z původní hmotnosti snižuje rizika vzniku výše uvedených přidružených onemocnění. Léků, které by s hubnutím účinně pomáhaly, byly by bezpečné a mohly by být lékařem předepsány na podporu hubnutí, v současnosti bohužel mnoho není.
Stále však existují lidé, a stále jich přibývá, kteří z nějakého důvodu nebyli úspěšní v hubnutí přirozenými způsoby, nebo už jsou tak tlustí a v takém ohrožení zdraví a života, že jejich obezita musí být rychle řešena. A tady jsme u bariatrické chirurgie.
Bariatrická chirurgie za 60 let své existence prokázala, že je nejúčinnějším způsobem léčby pacientů se 3. stupněm obezity (BMI 35 - 40). Dlouhodobé vědecké studie ukazují, že po bariatrickém výkonu dochází k podstatnému snížení úmrtnosti i k poklesu rizika vývoje nových chorob souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a poklesu nákladů na zdravotní péči. Podstatné je i to, že bariatrický zákrok je dlouhodobě úspěšný v udržení váhových úbytků u naprosté většiny nemocných a vede ke zlepšení nebo i vymizení přidružených chorob jako je diabetes 2. typu, vysoký krevní tlak nebo vysoké hodnoty tuků v krvi. Nemluvíme přitom o troškách, výrazné zlepšení diabetu zaznamená už brzy po operaci až 80 % diabetiků. Dalším potvrzením možných přínosů tohoto léčebného postupu byly výsledky nedávno publikované studie na populaci čtyř tisíc pacientů ze Švédska. Její autoři prokázali významný pokles srdečně-cévních příhod u pacientů po bariatrické operaci žaludku. Zajímavým vedlejším nálezem bylo zjištění, že příznivý účinek operace byl patrný nezávisle na poklesu váhy; operace tedy pomohla i těm, kteří trvale nezhubli. (Sjöström L, Peltonen M, Jacobs P, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307:56-65.).
Komu bariatrie pomáhá: Jak už jsme napsali, bariatrickou chirurgii může podstoupit pacient, který má BMI 35 a vyšší a který předtím neúspěšně hubnul nechirurgickými cestami. Podle současných pravidel by měl adept na bariatrii být schopen spolupracovat s lékařem, neměl by mít závažné psychiatrické oemocnění nebo být závislý na alkoholu nebo drogách.
Příběh:
Karel, 52 let, Střední Čechy
Ve dvaatřiceti Karel skončil s pravidelným sportováním po úrazu kolene a začal se věnovat spíše televizi, počítači a knihám. Pracoval jako redaktor v nakladatelství a do práce jezdil autem. Jeho pohyb spočíval ve víkendových asi hodinových vycházkách s manželkou, více pohybu míval jen o dovolených 2x ročně. Vždy měl rád dostatek dobrého jídla a jako mladý sportovec se nemusel kontrolovat co do množství nebo složení stravy, o svou váhu se nikdy moc nezajímal. Při výšce 182 cm se brzy přehoupl přes 100 kg. Když vážil asi 110 kg a na obezitu ho upozornila manželka, přestal téměř jíst. Zhubl tak asi 15 kg, ale když se, hladový, znovu vrátil do starých kolejí, měl za pár měsíců kila zpátky. Za necelý rok vážil 165 kg (BMI 49,8). Trpěl dušností, bolestmi kloubů, nespavostí a začal mít velké potíže se sebeobsluhou (hygiena, oblékání), jeho sexuální život de facto skončil, což vadilo jemu i manželce. Problematické bylo kromě chození do schodů i ježdění autem do práce, zaměstanavatel mu tedy umožnil, aby část týdne pracoval z domova. Po rozhovorech s manželkou se rozhodl neuspokojivou situaci řešit a vyhledal nejprve praktického lékaře, který ho poslal za specialisty na interní kliniku. Karlovi zjistili vysoký krevní tlak, vysoké krevní tuky a poruchu metabolismu, která předchází vzniku cukrovky 2. typu. Jeho riziko, že zemře na srdečně-cévní příhodu, bylo vysoké. Ve spolupráci s obezitologem a nutriční terapeutkou za půl roku zhubnul asi 34 kg a posléze podstoupil bariatrický výkon na žaludku, po němž zhubnul během 2,5 měsíce dalších 16 kg a hubne dál. Zlepšil se krevní tlak a krevní tuky, problémy s dušností. Karel směřuje do pásma mírné obezity. Radikální úbytek hmotnosti a osobní motivace mu umožňují zařadit sportovní aktivity: pořídil si psa a denně absolvuje svižnější procházky trvající aspoň 30 minut, obden jezdí na rotopedu a o víkendech plave, což je oblíbená aktivita z mládí. Zvykl si, že po operaci sní méně potravy, i po menším množství má ale pocit sytosti. Upravil i stravovací návyky: jí pravidelně, pomalu a soustředěně a zpestřil a vyvážil svůj jídelníček. Obden si dopřeje dvě skleničky bílého vína.
Druhy bariatrických operací
Bariatrické výkony lze rozdělit na restrikční výkony, při nichž se zmenší kapacita žaludku, a tím i možnost příjmu většího množství potravy najednou, a malabsorpční výkony, které vyřadí určitou část zažívacího traktu (tenkého střeva) z procesu trávení, a tak omezí zužitkování přijaté energie z potravy. Existují ještě kombinované výkony, které využívají v určité míře obou výše uvedených mechanismů.
Základním operačním postupem v restrikční bariatrické chirurgii je takzvaná adjustabilní
gastrická bandáž žaludku (AGB). Bandáž sníží kapacitu žaludku jeho zaškrcením do tvaru nesymetrických přesýpacích hodin. Malé množství potravy relativně rychle naplní malou horní část žaludku a pacient má pocit sytosti. Výhodou je, že jde o vratný zákrok. Průměrné dlouhodobé (pět a více let) váhové úbytky po restrikčních výkonech se pohybují kolem 30-40 kg. Další je např. sleeve gastrektomie: odstranění podstatné části žaludku, jeho tzv. velkého zakřivení. Výsledkem zákroku je zmenšený žaludek podobný rukávu u košile (sleeve). Tento rozsáhlý výkon ovlivňuje hladiny některých s obezitou spojených hormonů, které jsou právě v těchto částech žaludku vytvářeny, a dochází ke zrychlené pasáži potravy žaludkem i střevy. V některých případech nedochází po restrikčních výkonech k dostatečnému úbytku váhy. Malabsorpční operace lze ve vybraných indikacích využít právě u pacientů, u nichž předchozí typ zákroku není úspěšný. Nejtypičtějšími malabsorbčními výkony jsou biliopankreatická diverze a biliopankreatická diverze s vyřazením dvanáctníku. Tyto zákroky ovlivňují (snižují) schopnost zažívacího traktu trávit a vstřebávat některé složky potravy, takže dochází jen k částečnému trávení potravy. Tak se snižuje využití kalorií obsažených v potravě, ale i bílkovin, vitaminů a některých minerálů. Pacienti po malabsorpčních operacích musí proto celoživotně užívat doporučené výživové doplňky a jíst zvýšené množství bílkovin.
Mezi kombinované chirurgické zákroky patří např. Roux-Y gastrický bypass, který
omezuje kapacitu žaludku a částečně snižuje i vstřebávání energie a živin. Malabsorpční či kombinované výkony jsou obecně provázeny vyššími váhovými úbytky než výkony restrikční, mají ale vyšší riziko závažných komplikací. Celkově však lze říci, že se v průběhu let staly bariatrické zákroky vysoce bezpečnými, srovnatelně s například běžně prováděnými laparoskopickými operacemi žlučníku u neobézních.
Na léčbu obezity se specializují vybraná pracoviště v České republice, přehledný seznam obezitologických center a bariatrických pracovišť s kontakty je k dispozici na stránkách České obezitologické společnosti ZDE.
Použitá literatura a zdroje:
1. Fried M. Laparoskopické bariatrické operace. Endoskopie, 2009; 18(1): 19-21.
2. www.volo.cz - Výsledky operační léčby obezity.
3. www.bandingklub.cz - občanské sdružení
4. www.wikipedia.org - heslo Body mass index
Úvodní obrázek: Bandáž žaludku
